Namn:

Adress:

Postadress:

Telefon :

Fastighetsbeteckning:

Villatyp:

Källare:
Ja Nej
Antal plan med bostadsutrymmme: 1 2 3 4

Har radonmätning, eller –sanering utförts tidigare:
Ja Nej

Beställning av: ( Kryssa alternativ)
Radonmätning av mättekniker
Radonmätning med Gammamätning
Radonmätning mot postförskott

Jag som beställer heter:

Ort och datum: